Версия для слабовидящих
Главная » Документы » Формы заявлений » ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат

ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат


73.5 Кб
скачать

Руководителю

Государственного казенного учреждения

Архангельской области

 «Отделение социальной защиты населения

по Ненецкому автономному округу»

Сидоренко Т.Е.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(дата рождения)

проживающего (ей) по адресу: ___________________________________

___________________________________

(район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

  (наименование)         (серия)                (номер)

___________________________________

                   (кем выдан, дата выдачи)

___________________________________

номер пенсионного удостоверения

___________________________________ номер пенсионного страхового свидетельства ___________________________________ номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат

 

Прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг в форме денежных выплат в соответствии с областными и федеральными законами по категории (подчеркнуть):

1.

«О ветеранах» (Федеральный закон от 12.01.1995 № 5-ФЗ)

 

 

 

(категория)

2.

«О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ)

 

 

 

(категория)

3.

Граждане, подвергшиеся воздействию радиации  

 

 

 

(категория)

4.

«О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа» (Областной закон от 12.12.2007

 № 468-23-ОЗ)

 

 

 многодетная семья

 

 

(категория)

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

удостоверение

 

 

 

 

(наименование)

 

(серия, номер)

 

(дата выдачи, кем выдан)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

   Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

 

 

в отделение связи

 

 

 

на счет

                 

,

 

 

открытый в

 

 

 

 

 

(наименование кредитной организации)

 

 

 

Государственную пенсию получаю в

                 ОПФР   по НАО

 

 

 

(наименование территориального органа  Пенсионного фонда РФ)

Обязуюсь в месячный срок сообщить об изменении данных, указанных в заявлении.

 

 

 

(дата)

 

(подпись заявителя)

Наименование организации, предоставляющей жилищно-коммунальные услуги

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные сведения

(заполняются в случае подачи  заявления  законным представителем или доверенным лицом):___________________________________________________________________,     

                                                                        (фамилия, имя, отчество)

 адрес места жительства (места пребывания):______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________, 

                                      (почтовый индекс, область,  район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

 документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________

                                                                                                                             (наименование) ______________________________________________________________________________________________________________________,            

                                                                                                            (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

   номер контактного телефона      ___________________________________________________________

 

Я

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

выражаю свое согласие (далее «Согласие») территориальному отделу министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области в Ненецком автономном округе

 

(далее территориальный отдел)

             г. Нарьян-Мар, ул. Сапрыгина, д. 9 «Б»

 

 

(место нахождения)

 

на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, в целях

 

 

,

с целью статистических исследований.

 

Перечень персональных данных, на обработку которых дается Согласие, включает в себя любую информацию, предоставляемую в заявлении и других представляемых в территориальный отдел документах в указанных выше целях.

 

Согласие действует в течение всего срока

 

,

 

а также в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее Согласие путем направления письменного заявления в территориальный отдел, в этом случае территориальный отдел прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон.

 

Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

 

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись заявителя)

 

Заявление принято и сверено с представленными документами. 

 

 

 

Регистрационный №

 

 

(дата)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись специалиста)

 

(Ф.И.О. специалиста)

 

 

 

РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

 

 

Заявление   на    предоставление    мер    социальной    поддержки   по   оплате   жилого     помещения    и    коммунальных    услуг    в    форме    денежных    выплат    принято территориальным отделом министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области в Ненецком автономном округе

 

 

 

 

 

Регистрационный  №

 

 

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись специалиста)

 

(Ф.И.О. специалиста)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сайт муниципального образования
Юшарский сельсовет
Ненецкий автономный округ
166742 Ненецкий АО, Каратайка
Телефон:
8(81857)
2-46-23
Глава: 8(81857) 2-46-23
Специалист: 8(81857) 2-46-22
Бухгалтерия: 8(81857) 2-46-29
ЦЗН: 8(81857) 2-46-06
Интернет приёмная
Закрыть
Сообщение об ошибке
Отправьте нам сообщение. Мы исправим ошибку в кратчайшие сроки.
Расположение ошибки: .

Текст ошибки:
Комментарий или отзыв о сайте:
Отправить captcha
Введите код: *